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Úlcera por pressão / Protocolo de Ensino

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Protocolo de Ensino para Prevenção e Tratamento de Úlcera por Pressão

 

Nome:

Registro:

Data Início do Plano de Ensino:

 

Resultados Esperados / Data Resultados Atingidos:

 

Fisiológico

Mantém perfusão adequada com pele intacta

……/……/……

com ausência de hiperemia que não se embranquece

……/……/……

com ausência de bolhas ou escoriações

……/……/……
Psicológico

Demonstra comportamentos eficazes para enfrentamento do problema

……/……/……
Cognitivo

Verbaliza conhecimento relacionado a prevenção

……/……/……

e tratamento da úlcera por pressão

……/……/……
Destreza Manual

Demonstra segurança para realizar as intervenções

……/……/……

 

 

AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES DE APRENDIZAGEM

 

Identificar as necessidades em potencial:

Identificar as barreiras e facilitadores para a aprendizagem (nível de conhecimento, limitação física ou sensorial, recursos de apoio disponíveis)

Anotar no quadro abaixo a data da avaliação e o resultado obtido de acordo com o código: S,M,D,R

S = Obteve sucesso, atingiu resultado esperado

M = Precisa maiores instruções complementares

D = Dificuldade para compreender

R = Recursos escassos para execução do plano

 

Prevenção da Úlcera por Pressão

 

Objetivos de Aprendizagem

Informações a serem apresentadas ao paciente / cuidador – atividades de aprendizagem para o paciente / cuidador

Data Av Data Av Data Av Data Av

Verbaliza os fatores externos de risco para o desenvolvimento da úlcera de pressão

1 – Pressão

               

2 – Fricção

               

3 – Cisalhamento

               

4 – Umidade

               

Verbaliza as condições de saúde relacionadas ao desenvolvimento da úlcera e seu tratamento

1 – Nutrição inadequada

               

2 – Imobilidade parcial ou total

               

3 – Idade avançada

               

4 – Interrupção do fluxo sangüíneo e oxigenação local ou sistêmica

               

5 – Umidade excessiva: diaforese ou incontinência urinária e fecal

               

6 – História prévia de presença de úlcera

               

7 – Ausência ou diminuição da sensibilidade a dor ou pressão

               

8 – Doenças presentes como diabetes, alteração do estado imunológico, câncer, infecções

               

Verbaliza ações necessárias para diminuir a pressão

1 – Uso de colchão que reduz a pressão, aumenta o conforto ou almofadas para cadeira

               

2 – Uso de travesseiros, almofadas para reposicionamento e elevação dos calcâneos.

               

3 – Ter escala de horários para movimentação e reposicionamento a cada 2 horas quando em repouso no leito e a cada 1 hora quando sentado.

               

4 – Alivia a pressão isquiática quando está na cadeira:

               
  • alternando a posição de um lado para outro.
               
  • elevando-se na cadeira sustentando o peso do corpo com os braços.
               
  • alternado a posição balançando o corpo para frente ou para trás na cadeira.
               

Verbaliza ações para diminuir a fricção e o cisalhamento

1 – Não eleva a cabeceira da cama em ângulo maior que 30º º.

               

2 – Procura manter um bom alinhamento corporal quando deitado ou sentado.

               

3 – Mantém os lençóis da cama e almofadas da cadeira limpos, esticados.

               

4 – Utiliza o trapézio ou o "guincho" para posicionar ou transferir pacientes.

               

5 – Mantém a pele macia e hidratada com o uso de cremes.

               

6 – Não massageia as proeminências ósseas ou regiões com "avermelhamento" da pele.

               

Verbaliza ações para diminuir a umidade

1 – Mantém a pele limpa e seca.

               

2 – Usa barreiras para umidade (como pomadas/cremes) e coletores para incontinência quando possível.

               

3 – Inspeciona as dobras da pele para observar se apresenta retenção de umidade.

               

4 – Limita o uso de fraldas com protetores de plástico ou forros plásticos para incontinência.

               

Descreve a inspeção da pele

1 – Faz a inspeção da pele duas vezes por dia (de manhã e a noite) utilizando um espelho se necessário.

               

2 – Observa o avermelhamento da pele que não se resolve em 30 minutos após a mudança de posição.

               

3 – Nota danos na integridade da pele e sabe descrevê-los.

               

Verbaliza a importância de uma alimentação adequada e ingestão de líquidos

1 – Pessoas com nutrição inadequada tem maior risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão e infecção.

               

2 – A ingestão adequada de líquidos é necessária para eliminação de produtos tóxicos e do metabolismo e melhorar a perfusão dos tecidos.

               

3 – O processo de cicatrização requer alimentação e fluidos suficientes.

               

Demonstra uma ingestão adequada de alimentos e líquidos

1 – Ingere pelo menos 8 copos de líquidos diariamente.

               

2 – Come pelo menos 3 refeições balanceadas por dia, servindo-se dos quatro grupos de alimentos: leites e derivados; carnes, peixe, ovos; grãos; frutas e vegetais.

               

3 – Segue as recomendações dietéticas feitas pela(o) nutricionista.

               

Verbaliza os passos que tem que seguir se a úlcera de pressão se desenvolver

1 – Fazer mudança de posição com maior freqüência.

               

2 – Evitar pressão no local da úlcera, não deitar ou apoiar o corpo no local afetado.

               

3 – Observar o tamanho, localização, cor, odor e drenagem de secreção da úlcera.

               

4 – Procurar assistência no serviço de saúde, se necessário.

               

 

Tratamento da Úlcera por Pressão

 

Objetos da Aprendizagem

Informações a serem apresentadas ao paciente / cuidador – atividades de aprendizagem para o paciente / cuidador

Data Av Data Av Data Av Data Av

1. Verbaliza as possíveis causas da ocorrência da úlcera de pressão

1 – Identifica a alteração no estado de saúde / ou no cotidiano que pode ter levado a úlcera de pressão.

               

2 – Cita as medidas preventivas que não foram utilizadas.

               

3 – Cita as dificuldades e barreiras encontradas para a prevenção.

               

2. Verbaliza as medidas preventivas ou ações que serão tomadas para diminuição do impacto dos fatores de risco

1 – Pressão

               

2 – Fricção

               

3 – Cisalhamento

               

4 – Umidade

               

5 – Nutrição

               

6 – Mobilidade

               

3. Demonstra que, sabe tratar da úlcera de acordo com o seu estágio e apresentação, após a orientação da(o) enfermeira(o)

1 – Justifica os tipos de produtos utilizados no cuidado da úlcera.

               

2 – Identifica onde poderá obter o material necessário.

               

3 – Identifica os recursos de apoio disponíveis na comunidade.

               
  • Unidade Básica de Saúde
               
  • Serviço Social do Hospital / da cidade
               
  • Serviços de Cuidado Domiciliar
               

4. Demonstra capacidade de realizar a técnica de curativo corretamente

1 – Usa técnica limpa para úlceras superficiais.

               

2 – Usa técnica estéril para úlceras profundas.

               

3 – Aplica os conhecimentos para fazer o curativo de acordo com o aspecto da úlcera.

               
  • Proteção
               
  • Desbridamento
               
  • Absorção
               

5. Verbaliza os passos a seguir se a úlcera piorar

1 – Identifica os Sinais que a úlcera está pior

               
  • presença de tecido de necrose ou desvitalizado (preto, amarelo, branco ou cinza)
               
  • secreção com pus, aumento de secreção esbranquiçada, mau cheiro, avermelhamento ao redor da ferida, endurecimento
               
  • a ferida se torna mais larga ou profunda
               

2 – Procura o serviço de saúde se a úlcera piorar.

               

3 – Aumenta a freqüência da mudança de posição.

               

4 – Reavalia o uso das ações preventivas.

               

 

 

Referências

MALKEBUST, J.; SIEGGREEN, M. Pressure ulcers. Guidelines for prevention and nursing management. 2nd. Ed. Springhouse, 1996.

WARNER, D.; KONNERTH, K. A patient teaching protocol for pressure ulcer prevention and management. Ostomy/Wound management, v.39, n.2, p. 34-44, 1993.

 

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