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Úlcera por Pressão / Módulo de Ensino / Causas

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Causas

 

A pressão nos tecidos é examinada em relação a três fatores, considerando a etiologia das úlceras:

 

1) Intensidade da Pressão

a) A pressão capilar desempenha um importante papel. É reportado que a pressão capilar no final arterial seja de 30 a 40 mmHg, de 10 a 14 mmHg no final venoso e de 25 mmHg na porção média do capilar.

 

Pressão Capilar dentro do leito capilar.

Fonte: Pieper, B. Mechanical Forces: Pressure, shear and friction. In: Bryant, R.A. Acute and chronic wounds. Nursing management. 2000. St.Louis. Mosby.

 

b) A pressão de fechamento capilar é a quantidade mínima de pressão requerida para o colapso do capilar. Este colapso leva à anóxia tecidual. A pressão usual para este colapso é de 12 a 32 mmHg.

c) Para quantificar a intensidade da pressão que é aplicada externamente na pele é medida a pressão interface corpo/colchão, com o paciente na posição sentada ou supina. Estudos demonstram que a pressão interface obtida em posições supinas ou sentadas frequentemente excedem a pressão de fechamento capilar. As pessoas saudáveis são capazes de mudar o seu peso e não desenvolver a úlcera de pressão com elevadas pressões de interface.Entretanto, uma pessoa com diminuição da percepção sensorial, como um paciente com lesão da medula espinhal, pode não ser capaz de identificar ou responder ao desconforto do excesso de pressão.

d) Camas e colchões especiais assim como almofadas são baseadas nos princípios da intensidade da pressão. Estes produtos tendem a diminuir a intensidade da pressão.

 

2) Duração da Pressão

a) É um fator importante que precisa ser considerado em associação com a intensidade da pressão.

b) Existe um relacionamento inverso entre a duração e a intensidade da pressão para a criação da isquemia tecidual. Os danos podem ocorrer com:

  1. Pressão de baixa intensidade durante um longo período de tempo.

  2. Pressão de intensidade elevada durante um curto período de tempo.

 

3) Tolerância Tecidual

a) A tolerância tecidual é o terceiro fator que determina o efeito patológico do excesso de pressão e é influenciada pela capacidade da pele e estruturas subjacentes em trabalharem juntas para redistribuir a carga imposta no tecido.

b) A isquemia tecidual profunda pode ocorrer sem a manifestação cutânea.

c) A tolerância tecidual é influenciada por vários fatores:

  1. Cisalhamento - é causado pela combinação da gravidade e fricção. Exerce uma força paralela à pele e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da fricção ou resistência entre o paciente e a superfície de suporte. Quando a cabeceira da cama é elevada, a pele adere-se ao leito mas o esqueleto empurra o corpo para baixo. Os vasos sanguíneos são esticados ou acotovelados dificultando ou interrompendo o fluxo sanguíneo. O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas úlceras de pressão.

  2. Fricção - Se sua ação for isolada, a sua capacidade de danos está restrita a epiderme e derme. Resulta em uma lesão semelhante a uma queimadura leve. Ocorre com maior freqüência em pacientes agitados. A forma mais grave de dano por fricção ocorre associada ao cisalhamento.

  3. Umidade - altera a resistência da epiderme para forças externas.

  4. Déficit nutricional - a alteração da nutrição pode afetar o desenvolvimento da úlcera de pressão pois a hipoalbuminemia altera a pressão oncótica e causa a formação de edema. A difusão de oxigênio no tecido edemaciado fica comprometida. Há uma diminuição da resistência a infecção devido ao efeito no sistema imunológico. A anemia também afeta o transporte de oxigênio. As deficiências de vitaminas A, C e E também podem contribuir para o desenvolvimento da úlcera de pressão devido ao papel que estas vitaminas tem na síntese do colágeno, imunidade e integridade epitelial.

 

Outros fatores importantes no desenvolvimento da úlcera de pressão

a) Idade avançada - muitas mudanças ocorrem com o envelhecimento e incluem: achatamento da junção entre a derme e epiderme; menor troca de nutrientes, menor resistência a força de cisalhamento, diminuição da capacidade de redistribuir a carga mecânica da pressão.

b) Baixa pressão sangüínea - a hipotensão pode desviar o sangue da pele para órgãos vitais. As pressões geralmente consideradas são pressão sistólica abaixo de 100 mmHg e diastólica abaixo de 60 mmHg. Capilares podem ocluir-se com pressões menores.

c) Estado psicológico - Motivação, energia emocional e estresse são considerados. O cortisol pode ser um fator para uma baixa tolerância tecidual.

d) Fumo

e) Temperatura corporal elevada - pode estar relacionada ao aumento da demanda de oxigênio em tecidos com anóxia.

f) Procedimentos cirúrgicos com duração de 4 horas ou mais.

g) Incontinência urinária ou fecal.

h) Vários diagnósticos: paralisia, lesão de medula espinhal, câncer, problemas ortopédicos, doença vascular, doença neurológica, diabetes.

i) Medicações para sedação, narcóticos, analgésicos.

 

Mudanças Fisiopatológicas

A obstrução do fluxo sanguíneo leva a isquemia tecidual. Se a pressão for removida após um curto período de tempo, o fluxo sanguíneo é restaurado. O sinal local observado é a hiperemia reativa ou eritema que embranquece. Se houver persistência do sinal, deve-se suspeitar de um dano mais profundo e o surgimento da úlcera de pressão.

A pressão é mais elevada no ponto de contato entre o tecido mole e o osso. O dano muscular é um problema sério e os músculos são mais sensíveis aos efeitos da isquemia. As úlceras de pressão profundas desenvolvem-se inicialmente na interface osso-tecidos moles e não na pele. Este problema é chamado de “ponta do iceberg” já que a maior parte do dano é localizado nos tecidos profundos e superficialmente pode ser percebido inicialmente, apenas pelo edema, endurecimento, aumento de temperatura ou mudança na cor da pele.

Outros fatores além da pressão interferem na situação e incluem a formação de trombos venosos, danos nas células endoteliais, redistribuição do fornecimento sanguíneo aos tecidos isquêmicos, alteração na composição dos fluidos intersticiais.

O resultado final do dano nos tecidos é a privação de oxigênio e nutrientes e o acúmulo de produtos metabólicos tóxicos. A acidose tecidual, permeabilidade capilar e edema contribuem para a morte celular.

 

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